Responsabile di riferimento*

Dati cliente:

Ragione sociale (Cognome e Nome se privato)*

Partita IVA (solo se azienda)

Codice Fiscale

Sede amministrativa:

Indirizzo*

CAP*

Città*

Provincia*

Sede legale:

Indirizzo

CAP

Città

Provincia

Telefono*

Fax

Seleziona il tipo di gestione del tuo dominio

Nome dominio*

Dominio alternativo (se il primo non disponibile)

Primo indirizzo e-mail (es. info@dominio.com)

Secondo indirizzo e-mail (es. paolo@dominio.com)

Seleziona il numero del codice corrispondente alla grafica scelta (es. 012)

Seleziona l'importo relativo al tipo di dominio scelto

Pagamento con bonifico bancario intestato a: Graphix Line sas - Banca San Giorgio e Valle Agno - Agenzia di Zugliano (VI) Codice IBAN/BBAN: IT42 K088 0760 8600 0200 2601 640 Causale: attivazione servizio TiPortal Visual on-line

A bonifico ricevuto verrà inviata e-mail con regolare fattura, nome utente e password per l'inserimento dei contenuti.

Informativa Codice Privacy: Ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, le forniamo le seguenti informazioni: I dati raccolti verranno trattati per finalità contabili con modalità cartacee ed informatizzate. Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio ai fini della fatturazione e della realizzazione del servizio richiesto. L'eventuale rifiuto a fornire tali dati comporterà l'impossibilità di effettuare l'attività di monitoraggio richiesta. Tali dati non saranno oggetto di diffusione ovvero di comunicazione a terzi. Le ricordiamo, infine, che in qualunque momento potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.lgs.. n. 196/2003 contattando il titolare del trattamento GRAPHIX LINE sas o scrivendo all'indirizzo di posta elettronica: info@graphixline.com (tra cui i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento, e cancellazione)

* l'asterisco indica campi obbligatori